Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de ölümlerin ilk nedeni kalp hastalıklarından kaynaklanır. Kalp hastalıklarının büyük bir kısmı daha önce ciddi bir belirti vermeksizin aniden ortaya çıkar. En tipik belirtisi göğüs ağrısıdır. Bu nedenle göğüs ağrısı ile ilgili şikayetlerin kaynağı iyice araştırılmalıdır.

Göğsünüz mü ağrıyor? Ağrı ile birlikte yanma, sıkışma, ağırlık hissi de mi var? Ağrı kola, boyuna, mide ve sırta yayılıyor mu? Yoksa siz bir kalp hastası mısınız? Göğüs ağrısı herhangi bir yaşta, herhangi bir yerde ve herhangi bir işi yaparken görülebilir. Gelip geçici olabileceği gibi, bazen sık sık da görülebilir. Öyle ki sıradan bir ağrı gibi alışkanlık yaptığı zannedilebilir. Ancak göğüs ağrısı kendi başına değerlendirilmesi gereken önemli bir ipucudur. “Bende gizli kalp var mı?” ya da “Göğsümdeki ağrı kalp ile ilişkili mi?” gibi sorularınız için…

Göğüs ağrısı kalp krizinin habercisi olabilir

“Psikolojik sebeplerden akciğer, göğüs duvarı, kemik ve kas hastalıkları, yemek borusu ve göğüs kafesi büyük damarlarına kadar birçok sebepten göğüs ağrısı oluşabilmektedir. Ancak tüm bunların dışında kalbe ait sebepler ayrı bir önem arz etmektedir. Kalp kası kanlanma eksikliğinin en önemli belirtisi göğüs ağrısıdır. Göğüs ağrısının bu açıdan değerlendirilmesi önemlidir.

Göğüs ağrıları kalbin kanlanma eksikliği sonucu oluşabildiğine göre, bu durum kalp kasını besleyen koroner damarların daralmasının, dolayısıyla olası bir kalp krizinin habercisi olabilir.

Hangi tip göğüs ağrısı daha uyarıcı olmalı

Her şeyden önce sigara içen, şeker hastalığı, hipertansiyon ve şeker hastalığı olan, ailesinde özellikle genç yaşta kalp krizi hikayesi bulunan şahıslarda göğüs ağrısını dikkatle değerlendirmek gerekir.

Kalbe ait göğüs ağrısı genellikle yürümekle (özellikle yokuş yukarı ve yemekten sonra) ortaya çıkar. Göğüste ağrı, baskı veya sıkışma hissi olarak tanımlanır. Çoğunlukla göğsün üst kısmında hissedilmesine rağmen bazen orta, alt kısmında ve sıklıkla sol tarafta hissedilir. Göğsün sol tarafından sol kola doğru yayılımı olabilir. Angina pektoris dediğimiz bu tip göğüs ağrısı kararlı ve sabit olup, eforla ortaya çıkmışsa 5-10 dakika dinlenmekle geçer.

Uzun süren (saatlerce) göğüs ağrıları kalp krizinin belirtisi olabileceğinden uyanık olmak gerekir. Bu durumda bir kardioloji uzmanına müracaat edilmelidir.

Ağrının özellikleri

Kalp ağrısı göğsün orta hat kemiği arkasında ve orta hattın hafif sol tarafında hissedilir. Ancak göğüs boyunca iki taraflı, daha çok sol taraf olmak üzere kollara, boyun ve çeneye yayılma eğilimindedir. Daha az sıklıkla sol kürek kemiği ve omuz bölgesine yayılabilir. Bazen başlama noktası mide bölgesi de olabilir. Nadir de olsa koldan başlayıp göğse yayılır ya da sadece kolda hissedilebilir.

Efor göğüs ağrısı       

Efor ile gelen ağrı kalp ağrılarının en sık görülen şeklidir. Ağrı kalp kasının kan ihtiyacını arttıran herhangi bir sebeple ortaya çıkabilir. Ağır bir yemekten sonra, heyecan, gerilim, öfkelenme, soğuk-sıcak havada rüzgara karşı yürürken veya ağır bir yük taşımakla kolayca oluşabilir.

Herhangi bir iş yapmakla gelen ağrı dinlenmekle geçmiyorsa işte o zaman korkulan kalp krizi yaklaşmış olabilir. Göğüs ağrısı, kalbi besleyen damarlarda ciddi daralma varsa, çok ufak eforlarda, heyecanlanma ve streste, bazen rüya görme ile uykudan uyandırma şeklinde olabilir.

İstirahat göğüs ağrısı

Göğüs ağrısı istirahatte geliyorsa, alışılmışın dışında uzuyorsa, dil altı ilacı almakla geçmiyorsa, daha düşük seviyeli eforlarla geliyorsa, koroner damarda daralan bölgede ülsereleşme ve pıhtı oturma işi başlamışsa tedaviye hemen başlanmazsa kalp krizinin yaklaştığını haber verir.

Sözünü ettiğimiz belirtiler ihmal edilmemelidir. Artık, modern cihazlar kullanılarak göğüs ağrılarının kalp ilişkisi çok kolay çözümlenebilmektedir.

Risk faktörleri fazlaysa ve göğüste ağrı oluyorsa zaman kaybedilmemelidir. Aklı kurcalayıp duran “Bende gizli kalp var mı?” ya da “Göğsümdeki ağrı kalp ile ilişkili mi?” sorularına kalp elektrosu, eforlu kalp elektrosu, kalp ekosu ve diğer daha ileri tetkikler sayesinde cevap bulabilmek mümkündür.

Risk-faktör ;
Risk faktörlerinin değiştirilmesi infarktüslü hastalarda uzun süreli prognozu düzeltebilir. Doktor ve hasta, hepsi değiştirilebilen faktörler olan sigara içme, hipertansiyon ve hiperkolesterolemiye dikkat etmelidir.

Sigara İçme:

İnfarktüsten sonra sigara içimini kesen hastalarda infarktüsün tekrarlanması ve ölüm riskinin az olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle, bu faktörün önemi hastaya vurgulanmalı sigaranın bırakılması ısrarla vurgulanmalıdır.

Hipertansiyon:

İnfarktüsten sonraki dönemde kan basıncı dikkatle izlenmelidir. Tedaviye ihtiyaç duyan hastalarda, kan basıncı dikkatlice düşürülmelidir.

Hiperkolesterolemi:

Günümüzde kolesterol iyi bilinen ve damar sertliğinin  gelişmesinde önemli risk faktörüdür. İnfarktüs geçiren hastalarda total kan kolesterolu 200 mg/dl , LDL-K 100 mg/dl’nin altında olmalıdır.

AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ (KALP KRİZİ)

Kalbi besleyen damarların kan akımının çeşitli nedenlerle ani azalmasına veya kesilmesine bağlı olarak gelişen ve o damarın beslediği kalp kasında çeşitli derecede hücre ölümü ile sonuçlanan ve kalp krizi olarak bilinen bir hastalıktır. Hastaların kalp krizinden kaybedilmelerinin önlenmesi, olayın ilk anından itibaren en kısa zamanda hastaneye ulaşmasına bağlıdır.

Göğüs ağrısının başlangıcından sonraki ilk saatlerde ve hastaneye giderken yolda uygulanan acil yaklaşımlar, kalp hücrelerinin ölümünü sınırlamada ve hastanın hastaneden çıkma şansını artırmada yardımcı olabilir

 

Akut miyokard infarktüsü (AMİ)’nün ideal tedavisi etkin hastane bakımının erken dönemde sağlanması ile mümkündür. Son yıllarda reperfüzyon tedavileri ile AMİ’nün hastane mortalitesinde önemli düşüşler sağlanmıştır. Ancak hastalığın en kararsız ve tehlikeli dönemi hastane öncesinde cereyan etmekte olup, çok uzun süreden beri bunun öneminin bilinmesine rağmen ülkemizde yeterince etkin önlemler geliştirilememiştir. Birçok eski çalışmada AMİ’nün ilk ay mortalitesinin yüksek olduğu ve bunun yaklaşık yarısının ilk 2 saatte gerçekleştiği gösterilmiştir.. Trombolitik tedavi ile koroner reperfüzyonun sağlanmasının erken ve geç prognozdaki önemi anlaşıldıktan sonra, infarktüs semptomlarının başlamasından bu tedavinin uygulanmasına kadar geçen sürenin olabildiğince kısaltılması, AMİ’nün hastane öncesi tedavisinin en önemli amacını oluşturmaktadır.

Hastane öncesi acil tedavi ilkeleri, ağrının azaltılması, kalp durmasının önlenmesi ve tedavisidir. Birçok çalışmada AMİ’de ilk saatlerdeki ölümlerin başlıca sebebinin ventrikül fibrilasyonu olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle ilk saatlerde hastaların monitörle izlenmesi ve resüsitasyon koşullarının sağlanması ayrı bir önem arz etmektedir. Hastane öncesi gecikmenin en aza indirilmesi için çeşitli önlemler alınmalıdır. Kazanılacak zaman özellikle akut koroner olayın başladığı dönem için oldukça önemli olup, süre geçtikçe uygulanacak tedavinin (reperfüzyon tedavisi) erken ve geç prognoza olumlu etkisi de azalmaktadır. Hastane öncesi dönemde AMİ tanısı koymak son derece önemli olup, tipik göğüs ağrısının 15 dakikayı geçmesi ve nitrogliserine cevap vermemesi tanı koydurucudur. Ancak ağrı her zaman ciddi olmayabilir. AMİ göğüste baskı hissi veya özellikle yaşlılarda dispne, senkop, fenalık hissi gibi yakınmalarla da ortaya çıkabilir. Hastanın öyküsünde koroner arter hastalığının bulunması, ağrının boyuna, alt çeneye ve kola yayılması tanı koydurucu önemli noktalardır. Miyokard infarktüsünün kendisine özgü tanı koydurucu fizik bulgusu yoktur; ancak birçok hastada cilt soğukluğu, solukluk, terleme gibi artmış otonom sinir sistemi aktivasyonuna ait bulgular, hipotansiyon veya filiform nabız bulunabilir. Nabız düzensizliği, bradikardi veya taşikardi, S3 ve akciğer oskültasyonunda bazal raller saptanabilir. Ayrıca tanıda aort disseksiyonu akla getirilmeli, ağrının vasfı ve yeri dikkatle sorgulanmalıdır.

 

EKG en kıza zamanda çekilmeli, ancak erken devrede tamamen normal olabileceği ve infarktüsün ilk saatlerinde tipik ST dalga değişiklikleri ve Q-dalgası görülmeyebileceği bilinmelidir. Mümkünse EKG çekimleri tekrarlanmalı ve ilk çekilen ile mukayese edilmelidir. EKG monitorizasyonu da mümkün olduğunca erken sağlanmalı, bu şekilde ciddi aritmilerin tespiti yapılmalıdır

Daha önceki EKG’ler bulunduğunda yenisinin tanı değeri artacaktır. EKG’de eski olduğu bilinen anormallikler, nonspesifik bulgular ve normal EKG AMİ tanısını reddettirmemektedir. Göğüs ağrısı ile birlikte ilk çekilen EKG’si normal bulunan hastaların %1-17’sinde AMİ gelişebileceği unutulmamalıdır.

AMİ şüphesi olan hastalarda hastane öncesi çekilen EKG’nin yararları şunlardır:

  1. Trombolitik tedavinin başlamasını hızlandırmak,
  2.  İlk EKG’deki sınırda bulguların gelişmesini izleyerek tanıyı kolaylaştırmak,
  3.  İskeminin dökümantasyonunu sağlamak,
  4. Yüksek riskli hastaların saptanmasını hızlandırarak (anteriyor derivasyonlarda ST elevasyonları, hemodinamik bozukluk, sistolik kan basıncı <100mmHg, kalp hızı>100/dk) bu hastaların zaman kaybı olmaksızın gerektiğinde anjiyografi, anjioplasti (PTKA-perkütan transluminal koroner anjioplasti) ve cerrahi imkanların olduğu merkezlere yönlendirilmesini sağlamak.
  1. AMİ’nün Hastane Öncesi Tedavisi:

Özellikle AMİ riski olan hastalara ağrı başladıktan sonra ne yapmaları gerektiği önceden anlatılmalıdır. Bunlar;

  1. Sublingual nitrogliserin veya isosorbid dinitrat ve çiğnenerek alınan aspirin verilmesi, 
  2. Acil servisin çağrılması, 
  3. Bulunulan yere en yakın koroner bakım ünitelerine bir an önce transportun sağlanması. 

Hastaya evde, müracaat ettiği doktorda veya transport sırasında oksijen verilmesi, ağrının giderilmesi, süratle resüsistasyon koşullarının sağlanması ve kalıcı bir venöz damar yolunun açılması gereklidir.

  1. Oksijen: Hasta komplikasyonsuz AMİ olsa da ilk saatlerde hipoksemiyi önleyerek yarar sağlar. Sol kalp yetersizliği olan hastalarda ise mutlaka kullanılmalıdır.
  2. Analjezikler: Ağrının giderilmesi hastayı rahatlatıp, sempatik tonusu kırarak özellikle katekolaminlerin istenmeyen etkilerini (proaritmik etki ve miyokardın O2 tüketimini artırmak) azaltır. AMİ tanısı konduktan sonra hemen uygulanmalı ve özellikle opium deriveleri (morfin veya meperidine) tercih edilip yavaş olarak IV yolla verilmelidir. Yaşlılarda, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olanlarda solunum durması olasılığına karşı, morfin yarı doz verilmeli ve antidotu (naloxane) bulundurulmalıdır. Diğer analjezikler de kullanılabilir, ancak enzimleri yükseltecek intramüsküler injeksiyon yapılmamalıdır.
  3. Antiemetikler: Opium türevlerinin emetik yan etikleri ve yüksek vagal tonus nedeni ile (özellikle inferiyor AMİ’de) bazen tehlikeli olabilen şiddetli kusma ve bulantı olabilir. Gerektiğinde metoclopramid 10-20 mg IV uygulanabilir.
  4. Nitratlar: Oral glyceryltrinitrate (NTG) spray veya dilaltı tabletler hipotansif (sistolik kan basıncı 100 mmHg altında), bradikardik (50/dak altında) ve taşikardik (100/dak üstünde) olan hastalar haricinde tüm hastalara acilen kullanılırlar. Özellikle hastanın iskemik tipteki yakınmaları başladıktan sonra 5 dakika ara ile 3 kez sublingual NTG alması, yakınmaları halen devam ediyor ise doktor veya acil ambulans çağrılması söylenmelidir.
  5. Aspirin: AMİ şüphesi olan tüm hastalara hemen verilmelidir. İlk doz 300 mg olup, çiğneme tableti şeklinde verildiğinde absorbsiyonu daha hızlı olmaktadır. Kusması olan hastalara, bu semptomları geçtikten sonra verilmesi uygundur.
  6. Antiaritmik tedavi: Atropin, adrenalin ve lidokain halen ritm bozukluklarında en çok kullanılan ilaçlar olup, proflaktik antiaritmik tedavi (intramüsküler lidokain) artık itibar gören bir yöntem değildir. Atropin ciddi bradikardi (< 40/dk) veya hafif bradikardi ile birlikte hipotansiyon, kalp yetersizliği veya ventriküler erken atımlar bulunduğunda uygulanmalıdır. Lidokain ventriküler taşikardi (VT) ve ventriküler fibrilasyon (VF) tedavisinin defibrilasyon sonrası geç fazında ve malign ventriküler aritmilerin tekrarının önlenmesinde bölünmüş dozlarda 100-200 mg IV uygulanmaktadır. Adrenalin, asistoli veya elektro mekanik disosiasyon (EMD) gibi kardiyak arrest durumlarında kullanılmalıdır.

ACİL SERVİSTE YAKLAŞIM VE TEDAVİ

Göğüs ağrısı ile acil servise gelen ve hemen EKG çekilerek AMİ tanısı alan hastada acil servis tedavi ilkeleri şunlar olmalıdır;

  1. Ağrıyı kontrol altına almak ve hastayı rahatlatmak
  2. İnfarktüs alanını küçük tutmaya çalışmak
  3. Aritmiye bağlı ölümü önlemek
  4. Varsa komplikasyonları tedavi etmek.

Bunlar için yapılması gereken tedavi prensipleri ve ilaçlar şunlardır: (ayrıca ilaçlarla tedavi bölümüne bakınız)

 

1-Morfin

Ağrının giderilmesi ve hastanın rahatlatılması çok önemlidir. Morfin aynı zamanda mevcut ölüm korkusunu da giderecek ve ağrının tetiklediği artmış sempatik sinir sistemi aktivitesini ve buna bağlı primer ventriküler fibrilasyon gibi komplikasyonları azaltacaktır. AMI tanısı konur konmaz hemen 2-5 mg morfin sulfat IV olarak yapılmalıdır. Gerekirse 5 dk.lık aralıklarla bu doz tekrarlanarak 20-25 mg’a kadar çıkılabilir. Morfine bağlı yan etkiler bulantı, kusma, hipotansiyon, bradikardi, solunum depresyonudur. Bulantı ve kusma 10-20 mg İV metoclopramide ile ortadan kaldırılabilir. Morfine bağlı hipotansiyon genellikle hipovolemik hastalarda oluşur. Hipotansiyon ve bradikardi IV atropin ile düzelir. Morfinin solunum üzerindeki depresan etkisi santral yolla olur ancak AMİ’lü hastalarda genellikle mevcut olan yüksek sempatik sinir sistemi aktivitesi nedeniyle bu fazla bir sorun oluşturmaz. Gerekirse 0.4 mg naloxone IV olarak 3 dakikalık aralıklarla maksimum 3 doz verilebilir. Bu arada hasta ile konuşarak onu rahatlatmaya çalışmak, güven duygusu vermek, iyi bir iletişim kurmak önemlidir.

2-Oksijen

Bütün AMI’lü hastalar ilk 2-3 saat ortalama 4 lt/dak. oksijen verilmesi uygundur. Bu özellikle pulmoner stazlı hastalarda önemli ise de bazı AMI’lü hastalarda başlangıçta görülen ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu nedeni ile gelişen hipoksemi durumlarında da yararlı olacaktır.

3-Aspirin

Tanı konur konmaz bütün AMİ’lü hastalara 300 mg çözülür aspirin çiğnetilmesi ve sonra ömür boyu devam edilmesi gereklidir. Aspirin koroner re-okluzyonu ve tekrarlayan iskemik olayları azaltmada çok yararlıdır. Bu nedenle, hasta gelir gelmez hemen verilen aspirinin AMİ tedavisinde önemli bir yeri vardır. Sağlık ocakları gibi trombolitik tedavi yapılamayan merkezlerde bu çok daha büyük önem kazanmaktadır.

4-Trombolitik Tedavi

 İnfarktüsün ilk saatleri içinde daha fazla kalp dokusunun zedelenmesini önlemek amacı ile yapılan pıhtı eritici tedavidir. Tüm kalp ataklarının %80’inden fazlasında ve miyokard infarktüsünde koroner kan akımının azaltılmasından koroner damar içindeki pıhtı sorumludur. Hemen pıhtı eritilebilirse kalp hasarı azaltılabilir. Ölüm oranı da buna paralel olarak düşer.

5-Nitrogliserin

Ağrının morfin sulfat ile kontrol altına aldındığı hastalarda rutin olarak nitrat tedavisi yapılması uygun değildir. AMI’de erken evrede nitrat tedavisi yapılacağı zaman da bu uzun etkili nitratlarla yapılmamalıdır. Nabız ve kan basıncı ölçümleri ile dozun dakika başı titre edilebilmesi bakımından, İV nitrogliserin kullanımı uygundur. Buna olanak olmayan durumlarda dil altı nitrat da kullanılabilir. AMİ’de ilk 24-48 saatte İV nitrogliserin indikasyonları:

  1. Angina pektorisin devam ettiği hastalar
  2. Sol ventrikül yetersizliği olan hastalar
  3. Ağır hipertansiyonun eşlik ettiği hastalar

6-Heparin

AMI’de İV heparin indikasyonları şunlardır :

  1. Yaygın anterior AMI, atriyal fibrilasyon, daha önceden embolik bir olay geçiren, ekokardiyografide sol ventrikülde trombüs saptanmış olan hastalar,
  2. Fibrin spesifik t-PA ile trombolitik tedavi yapılan hastalar,
  3. Primer PTKA yapılacak hastalar,
  4.  Trombolitik tedavi kullanılmayacak fakat heparin kontrendikasyonu olmayan hastalar.

Doz olarak, başlangıçta 100 Ü/kg bolüsü takiben, aPTT’yi normalin 2-2.5 mislinde tutacak şekilde ortalama 15 Ü/kg/saat infüzyon olarak verilir. t-PA kullanan hastalarda ise beyin kanaması komplikasyonunu azaltmak için doz daha düşük tutulmalı, 70 Ü/kg bolüs dozunu takiben, aPTT normalin 1.5-2 misli olacak şekilde (50-75 san) ortalama 10-15 Ü/kg/saat infüzyon olarak verilmelidir.

7-Atropin

Akut dönemde atropin tedavisi indikasyonları şunlardır:

  1. Sinüzal bradikardi, düşük kalp debisi ve periferik hipoperfüzyon bulguları ile birlikteyse,
  2. Sinüzal bradikardi ile birlikte kaçak (escape) ventriküler aritmiler varsa,
  3. II. derece tip-I veya dar QRS kompleksli III. derece A-V blok (escape mekanizması ile oluşmuş) ve birlikte düşük debi bulguları, hipotansiyon veya escape ventriküler aritmiler varsa,
  4. Nitrogliserinden sonra gelişen uzun süreli hipotansiyon ve bradikardi varsa,
  5. Morfine bağlı bulantı, kusma varsa,
  6. Ventriküler asistoli gelişmişse.

8-Lidocaine

İskemik zeminde gelişen ventriküler aritmilerin tedavisinde ilk tercih edilecek antiaritmik ajandır. Genellikle iyi tolere edilir. AMİ’de gelişen sık tekrarlayan ve hemodinamiyi bozan ventriküler ektopik atımlar, kısa süreli ventriküler taşikardi atakları ile, uzun süreli ventriküler taşikardi ve defibrilasyona yanıt vermiyen ventriküler fibrilasyonda, tekrarlanan elektrik şoklara destek tedavi olarak kullanılır.

9-Beta reseptör blokerleri

AMİ’de betablokerler ile infarktüs genişliğinin, mortalitenin, ventriküler fibrilasyon gelişmesinin ve kardiyak rüptürün azaldığı gösterilmiştir. Bu amaçla beta reseptör blokerleri, örneğin 5 mg metoprolol IV verilebilir. Bu doz 5’er dakikalık aralıklarla tekrarlanarak 15 mg’a kadar çıkılabilir. Sonra ağızdan 12 saatte bir 50-100 mg ile tedaviye devam edilir. Betabloker’e bağlı A-V blok, ileri derecede sinüzal bradikardi, hipotansiyon gibi istenmeyen bir durum gelişirse, beta-adrenerjik bir agonist infüzyonu ile bu durum hemen düzeltilebilir.

  1. AMİ’de betabloker kullanma endikasyonları şunlardır:
  2. Trombolitik tedavi yapılsın yapılmasın, kontrendikasyon olmayan tüm hastalara ilk 12 saat içinde,
  3. Devam eden veya tekrarlayan iskemik ağrıları olan hastalara,
  4. Taşiaritmili hastalara kontrendikasyon yoksa betabloker tedavisi yapılmalıdır.
  5. Non-Q Mİ’lü hastalara yararı tartışılmakla birlikte verilebilir.
  6. Kaynak:http://bilheal.bilkent.edu.tr/aykonu/ay2004/kasim2004/gogusagrisison.html
  7. Göğüs Ağrısı

    Göğüs Ağrısı

Leave a Reply

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir